关于向社会征求《宿迁市基本医疗保险办法（征求意见稿）》意见的公告

　　为完善我市医疗保险制度，保障医疗保险参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省社会保险基金征缴条例》、《江苏省社会保险基金监督条例》以及《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发﹝2019﹞79号）等有关规定，我局研究起草了《宿迁市基本医疗保险办法（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见。公众可在2020年8月10日前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我局反映。

　　电子邮箱：sqyibaoju@163.com。

　　通讯地址：宿迁市便民方舟一号楼1107房间，宿迁市医疗保障局待遇保障处，邮编：223800

　　附件：宿迁市基本医疗保险办法（征求意见稿）.doc

　　宿迁市医疗保障局

　　2020年7月10日

宿迁市基本医疗保险办法

（征求意见稿）

　　第一章总则

　　第一条【制定依据】为完善我市医疗保险制度，保障医疗保险参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省社会保险基金征缴条例》、《江苏省社会保险基金监督条例》以及《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发﹝2019﹞79号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条【保险种类】本办法所称的基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。职工生育保险与职工医保合并实施，统称职工医保，实行参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体。

　　职工大额医疗补助（职工大病医疗救助）、公务员医疗补助、大病保险等补充保险，按照本办法的规定执行。

　　第三条【适用范围】我市行政区域内的所有用人单位及其职工，城乡居民，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）及其监管机构等发生的医疗保险活动适用于本办法。

　　第四条【基本原则】我市基本医疗保险遵循以下原则：

　　（一）保障水平与经济社会发展水平相适应；

　　（二）权利和义务相对应；

　　（三）以收定支、收支平衡、略有结余；

　　（四）市级统筹，属地管理，分级负责。

　　第二章管理机构和职责

　　第五条【部门职责】市医疗保障行政部门负责全市基本医疗保险管理工作，具体包括制定全市基本医疗保险政策，指导和督促各县区医疗保障部门开展基本医疗保险工作，指导和督促医疗保险经办机构（以下简称经办机构）执行医疗保险制度，监督检查定点医药机构医疗服务和管理情况，会同财政等部门对医疗保险基金的征缴、管理、调剂、运营、支付等情况进行监督检查，建立健全基金监督网络和监督举报系统等。

　　市财政部门负责建立相应的财政保障机制，会同市医疗保障行政部门做好基本医疗保险基金监督管理工作。市税务部门负责做好基本医疗保险费的征缴工作。市卫生健康部门负责对定点医疗机构的医疗服务管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。市市场监管部门负责对定点医药机构药品等质量的监督管理。市民政、教育、残联、扶贫、市场监管、公安等部门按照各自职责，配合做好医疗保险工作。

　　第六条【县区职责】各县区（含市区各开发区、新区、园区，下同）人民政府（管委会）负责本辖区扩面征缴、财政补助、基金监管等基本医疗保险综合管理工作。

　　乡镇人民政府（街道办事处）、学校等应当协助税务部门和经办机构办理本辖区城乡居民、在校学生基本医疗保险的有关事务。

　　第七条【经办职责】各级经办机构按照职责分工提供基本医疗保险登记、个人权益记录、待遇支付、基金管理等基本医疗保险经办服务。

　　第三章基本医疗保险保障范围

　　第八条【保障范围】基本医疗保险用于补偿参保人员因疾病、意外伤害等风险造成的经济损失，对于参保人员发生的符合本办法规定的医疗费用，由基本医疗保险基金按照规定报销，特殊规定的除外。参加生育保险的用人单位及其职工，其生育保险待遇由基本医疗保险基金按规定支付。

　　第九条【目录范围】基金医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，其中居民医保基金不设个人账户。符合国家医保药品、诊疗项目、医疗服务设施以及医用耗材目录规定的费用简称统筹范围内费用。其中甲类费用全部进入统筹范围，乙类费用需参保人员先行自付一定比例后进入统筹范围；超出医保目录支付标准和范围、丙类以及医保目录外费用（以下简称自费费用）不进入统筹范围。

　　参保人员在门诊和住院时发生的符合本办法规定的统筹范围内费用，起付标准以下的部分由参保人员个人负担，起付标准之上的部分，由统筹基金在报销限额内按本办法规定给予报销。

　　市医疗保障行政部门根据国家、省规定确定乙类费用先行自付比例和支付标准。

　　第十条【不予支付情形】基本医疗保险基金不予支付范围按照《中华人民共和国社会保险法》和其他相关法律法规的规定执行。

　　第四章职工医保

　　第十一条【参保对象】下列人员按规定参加我市职工医保：

　　（一）我市行政区域内的各类用人单位及其职工（以下简称在职职工），应当参加我市职工医保；

　　（二）我市行政区域内的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），可以参加职工医保；

　　（三）领取失业保险金期间的失业人员、到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇且符合职工医保规定缴费年限的人员（以下简称退休人员），按规定参加我市职工医保。

　　第十二条【参保缴费】用人单位及其职工按照国家、省社会保险费征缴规定办理医疗保险（含生育保险）参保登记、费用申报等手续，并按时足额缴纳职工医保费。

　　用人单位根据本单位职工工资总额、职工工资收入按月申报缴纳职工医保费。职工工资按实计缴，其中低于全省在岗职工月平均工资（以下简称“省社平工资”）的60%，按照省社平工资的60%计缴；高于省社平工资的300%的，按照省社平工资的300%计缴。职工医保费缴费费率用人单位为8%，在职职工为2%。职工个人缴纳的职工医保费由用人单位代扣代缴。

　　灵活就业人员按月缴纳职工医保费，也可以在在当年第一季度缴纳全年职工医保费。灵活就业人员按照缴费基数的9%缴纳职工医保费，缴费基数在省社平工资的60%至300%之间选择。灵活就业人员中断缴费之月起3个月内可以补缴。

　　原在单位参加职工医保的人员，与单位终止、解除劳动关系后，可以以灵活就业人员身份续保。其中领取失业保险金期间的失业人员按照不低于省社平工资的60%为缴费基数，9%缴费比例缴纳职工医保费，失业人员应当缴纳的职工医保费从失业保险基金中支付。

　　第十三条【中断欠费】用人单位分立、合并、撤销、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者应按规定缴纳职工医保费。用人单位改制、破产时应按照国家、省有关规定优先偿还所欠职工医保费。

　　用人单位违反国家、省社会保险费征缴规定的，按照有关规定进行处理。

　　第十四条【缴费年限】到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇，退休前处于连续参保缴费状态，且累计缴费年限男满25年、女20年，实际缴费年限达10年以上的，退休后不再缴纳职工医保费，享受退休人员医保待遇。

　　到达法定退休年龄的参保人员缴费年限未达到前条规定的，可以延长缴费年限至符合前条规定。延长期间以每年养老金为基数按照9%的缴费比例缴纳职工医保费，养老金低于省社平工资的60%的，按省社平工资的60%缴费基数执行；也可以退休前最后一个月的缴费基数按照9%的缴费比例一次性补缴至规定年限。退休前最后一个月的缴费基数低于补缴时省社平工资的60%的，按省社平工资的60%缴费基数执行。

　　职工医保累计缴费年限按视同缴费和实际缴费年限之和确定。本市实施职工医保制度前，职工养老保险视同缴费和实际缴费年限之和为职工医保视同缴费年限。

　　第十五条【医保待遇】参保人员按规定享受个人账户、统筹待遇。统筹待遇包括门诊统筹待遇、住院统筹待遇。其中门诊统筹待遇包括普通门诊统筹待遇、门诊特检特治统筹待遇、门诊慢性病和门诊特殊病统筹待遇等。

　　在职职工按规定享受生育待遇，包括生育的医疗费用报销、计划生育手术报销、生育津贴和一次性营养补助。其中在职职工未就业配偶按规定享受生育的医疗费用报销。

　　领取失业保险金期间的失业女职工享受统筹待遇期间享受职工生育的医疗费用报销和一次性营养补助；灵活就业人员、退休人员享受统筹待遇期间享受生育的医疗费用报销。

　　第十六条【个人账户】按照国家规定建立职工医保个人账户，个人账户主要用于支付参保人员本人负担的医疗费用，也可用于支付大额医疗补助费以及其他符合国家和省规定的相关费用。参保缴费期间的参保人员个人账户按规定比例划拨，其中一次性退休补缴期间的个人账户不予划拨。

　　个人账户与统筹待遇、生育待遇不重复享受。个人账户按照国家有关规定计息，个人帐户的本金和利息归个人所有。参保人员因终止基本医疗保险关系等原因，经其个人申请可以提取个人账户余额；参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承。

　　第十七条【统筹待遇条件】符合以下条件的参保人员，按规定享受职工统筹待遇：

　　（一）在职职工自缴费次月起享统筹待遇；参保缴费后发生欠费3个月以内补缴的，补缴期间视同连续参保，统筹待遇连续享受；欠费超过3个月的，自缴费次月起享受统筹待遇。

　　在职职工缴费当月起享受生育待遇，其中符合国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假的，发生分娩、引流产以及计划生育手术等生育费用处于缴费状态且前后连续缴纳合并后的职工医保费（含合并前生育保险费）满10个月后，享受生育津贴；不足10个月的，继续缴满10个月后享受生育津贴。

　　（二）灵活就业人员初次参保的，第7月起享受统筹待遇。参保缴费后中断缴费在3个月以内补缴的，补缴期间视同连续参保，统筹待遇连续享受；中断缴费超过3个月续缴的，按照初次参保规定执行。

　　（三）未达到职工医保规定缴费年限的退休人员在办理职工养老保险退休手续后3个月内续保或一次性补缴的，补缴期间视同连续参保，统筹待遇连续享受；超过3个月的，从缴费次月起享受统筹待遇。

　　第十八条【大额医疗补助】参加职工医保的人员应同步参加大额医疗补助，并同步缴纳大额医疗补助费。用人单位和在职职工分别按照每人每月5元的标准缴纳大额医疗补助费，职工个人缴纳的大额医疗补助费由用人单位代扣代缴；灵活就业人员、退休人员按照每人每月10元的标准缴纳大额医疗补助费，由经办机构从其个人账户中代扣代缴。领取失业保险金期间的失业人员按照每人每月10元的标准缴纳大额医疗补助费，由失业保险基金支付。大额医疗补助基金发生赤字的，由市医疗保障行政部门会同财政部门调整大额医疗补助缴费标准，报市政府同意后执行。

　　大额医疗补助基金用于报销参保人员因大病住院发生的超过统筹待遇年度报销限额以上部分统筹范围内医疗费用，大额医疗补助待遇与基本医疗保险待遇同时享受，同步中止。

　　第十九条【公务员医疗补助】国家公务员在基本医疗保险、大额医疗补助的基础上，享受公务员医疗补助。公务员医疗补助基金按照用人单位上年度享受公务员医疗补助人员的工资总额的3%筹集。公务员医疗补助的待遇标准由市医疗保障行政部门会财政部门另行制定。

　　第五章城乡居民医保

　　第二十条【参保对象】下列人员按规定参加我市居民医保：

　　（一）不属于职工医保参保范围的我市户籍居民，应当参加我市居民医保；

　　（二）我市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生（以下简称大中专学生），应当参加我市居民医保；

　　（三）未在外地参加基本医疗保险且在我市长期居住的外地户籍居民，可以自愿参加我市居民医保。

　　前款参保人员合称“参保居民”，其中第（二）项参保人员简称“大中专学生”。

　　第二十一条【缴费时间】居民医保按自然年度参保，在每年第四季度办理下一年度参保缴费手续。

　　新生儿在出生之日起3个月内办理年度参保缴费手续。

　　大中专学生在每年9月底前由所在学校办理下一年的参保缴费手续。

　　第二十二条【财政标准】参保居民按年缴纳居民医保费，政府财政按规定给予补助，居民个人缴费与财政补助标准一般按照1:2的比例确定。符合以下条件的我市居民，居民医保个人缴费部分由政府财政全额补助：

　　（一）省定重点救助对象；

　　（二）二级以上重度残疾人员；

　　（三）符合医疗救助条件的计划生育特殊家庭人员；

　　（四）我市拓展的其他医疗救助对象以及其他符合条件的低收入人员。

　　未在规定时间缴纳居民医保费的，可按年度筹资标准（含个人缴费和财政补助，下同）补缴，其中退役士兵在退役当年、未参保应届大中专毕业生在毕业当年、未参保大中专新生等参保等情形的，按个人缴费标准补缴。

　　第二十三条【医保待遇】参保居民按规定享受居民医保统筹待遇，发生的统筹范围内费用由居民医保基金支付。居民医保统筹待遇包括门诊统筹待遇、住院统筹待遇。其中，居民门诊统筹待遇包括普通门诊统筹待遇、门诊慢性病和门诊特殊病统筹待遇。

　　参保居民产前检查诊断以及生育的医疗费用按照规定纳入居民医保基金保障范围。

　　第二十四条【待遇条件】符合以下条件的参保居民享受居民医保统筹待遇：

　　（一）参保居民按照规定时间缴纳居民医保费，即可享受下一自然年度居民医保待遇；新生儿自出生之日起享受出生当年待遇，新生儿缴费期跨年的，补缴上年度个人缴费部分，方可享受上年度待遇；大中专新生自开学之日起享受待遇，已参加当地居民医保的除外。

　　（二）参保居民未在规定时间缴纳居民医保费，前一年度正常参保缴费的，从补缴次月起享受待遇；前一年度未正常参保缴费以及新参保居民，从缴费当月起，第四月起享受待遇。其中当年出生的新生儿、暂未实现就业的退役士兵以及应届大中专毕业生，自缴费次月起享受待遇。

　　（三）中断缴费前正常享受职工统筹待遇的参保人员，在中断缴费当月缴纳居民医保费的，自缴费当月起享受待遇。

　　第六章大病保险

　　第二十五条【保障范围】参保人员因门诊特殊病以及住院所发生的除自费费用外的医疗费用，经基本医疗保险基金、大额医疗补助基金、公务员医疗补助等报销后的剩余部分，纳入大病保险保障范围。

　　大病保险保障范围内的费用参保人员个人自付超过起付标准的部分，由大病保险资金按规定比例报销，不设年度报销限额。

　　第二十六条【享受条件】 参加基本医疗保险人员应同步参加大病保险，大病保险待遇与基本医疗保险待遇同时享受，同步中止。参保人员暂不缴纳大病保险费，大病保险资金按照规定标准按年从基本医疗保险基金中划拨。

　　第二十七条【承办考核】大病保险按照“保本微利”的原则交由商业保险公司承办，市经办机构通过招标的方式确定承办机构，经办机构与承办机构签署保险合同，明确双方权利和义务，合同期限一般为3年。

　　大病保险资金当期筹资减去当期待遇支出剩余部分与当期筹资的比值在4％以内的，作为承办机构管理费用，超出部分返还基本医疗保险基金。大病保险资金当期筹资减去当期待遇支出剩余部分赤字的，赤字部分由基本医疗保险基金累计结余补足，承办机构管理费用自行承担。

　　市医疗保障行政部门、市财政部门可委托第三方对大病保险运行情况进行审计，并根据大病保险资金运行情况对管理费用的提取比例做动态调整。

　　第七章参保类型转移衔接

　　第二十八条【退费条件】符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，参保人员的医疗保险待遇启动后，已缴纳的医疗保险费不予退还。

　　第二十九条【参保关系转移】参保人员流动就业的，其医疗保险关系可按规定办理转移接续手续，其缴费年限累计计算。已享受职工医保退休待遇的人员，医疗保险关系不予转移。

　　第三十条【缴费年限换算】应当参加职工医保的从业人员，因特殊情况参加居民医保（包括原城镇居民医保和新型农村合作医疗）的，期间居民医保缴费年限按照补缴时职工、居民医保缴费标准补差的办法与职工医保的缴费年限合并计算，补差的年限按实际缴费年限计算。

　　第八章医药服务管理和费用结算

　　第三十一条【协议管理】定点医药机构实行协议管理，我市行政区域内的各类医疗机构和零售药店，自愿为参保人员提供医药服务的，可以向当地经办机构提出签订医保医药服务协议的申请，各级经办机构按照规定程序受理申请，对符合准入条件的择优与相关医疗机构和零售药店签订协议。

　　市医疗保障行政部门负责拟定全市统一的各类各级门诊、门慢门特、住院等定点医药机构准入条件、评估规则、基础协议文本和考核管理办法。将国家谈判及组织集中采购的药品、耗材配备使用情况纳入定点准入条件和考核内容。

　　第三十二条【就医程序】参保人员应持本人社会保障卡等医保凭证在定点医药机构就医、购药，发生的医药费用中属于医保基金支付的部分由经办机构与定点医药机构按规定结算。

　　参保人在定点医疗机构住院，入院当天应凭本人社会保障卡、身份证等有效身份证明材料办理医保住院登记。因急诊、抢救住院未能在当天办理以上手续的，应在入院3天内补办。

　　住院参保人员必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，定点医疗机构须经参保人员或者家属同意并签字。

　　定点医药机构应当按照服务协议、临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准以及医学伦理规范等有关要求，加强医院内部医保管理，合理进行检查、用药、诊疗。

　　第三十三条【双向转诊】参保人员在市内定点医疗机构按照双向转诊的要求就医的，由下级医疗机构向上级医疗机构转诊，起付标准累积计算；由上级医疗机构向下级医疗机构转诊，不再收取起付标准。

　　第三十四条【异地就医】参保人员需要转到市外就医的，应办理转外就医备案登记手续。经办机构可选择医疗技术水平较高的二级以上医疗机构负责转外就医备案管理。

　　异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（以下简称异地居住人员），需要在居住地就医的，应当在参保地经办机构办理异地就医登记，登记后持本人社会保障卡等在居住地的异地就医定点医疗机构就医，医保报销费用直接结算。各类统筹待遇按照市内相同医疗机构等级的报销政策执行。异地居住人员需要到居住地外就医的，应向参保地经办机构办理转外就医备案手续，回本市就医除外。

　　参保人员在市外旅游、经商、求学等期间突发疾病需要在市外医疗机构急诊就医的，其本人或者其亲属应当在其住院之日起10个工作日内且在住院期间，向参保地经办机构办理备案手续，其各类统筹待遇按照市内相同医疗机构等级的报销政策执行。

　　第四十六条【意外伤害】参保人员发生符合医保范围内意外伤害后，自发生伤害之日起 3天内向参保地经办机构办理备案手续，经办机构核查无误后，按照规定给予报销。

　　第三十五条【未备案处理】经办机构应加强政策宣传，并开通线上线下等渠道方便参保人员办理备案手续。

　　参保人员未按规定办理转外就医、异地就医、急诊就医以及意外伤害等备案登记的，各类统筹待遇、生育待遇、大病保险待遇等报销比例按照规定标准最高下降20个百分点执行。

　　第三十六条【零星报销】参保人员应选择定点医疗机构按规定联网直接结算，因软硬件引起的网络故障等原因造成不能联网结算的，应在出院后1年内按规定向参保地经办机构申请零星报销，超过1年申请报销的，按照规定报销比例的50%折算报销。除急诊抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第三十七条【门慢门特鉴定】经办机构可选择医疗技术水平较高的二级以上医疗机构，负责门诊慢性病特殊病特药等待遇的鉴定确认。门诊慢性病特殊病特药等待遇鉴定费用纳入预算。

　　第三十八条【结算办法】经办机构与定点医疗机构结算医疗保险费用，实行以总额控制为基础，按病种付费等多元复合式付费方式，缩小参保人员住院政策范围内与实际报销比例，提高基金使用效率，规范医疗行为，保障基金安全可持续运行。

　　市医疗保障行政部门会同市财政部门根据《市政府办公室关于印发宿迁市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（宿政办发﹝2018﹞87号）要求，另行制定完善医保付费办法。

　　第九章基金管理

　　第三十九条【专户管理】医疗保险基金实行全市统收统支和市级财政专户管理。各县区的职工医保、居民医保当期基金收入全额及时缴入市级国库，由市财政部门从市级国库划转至相关市级财政专户。各县区财政补助部分应由县区财政部门及时上缴至市级财政专户。

　　第四十条【预决算管理】医疗保险基金执行预决算管理制度，全市统收统支、分级核算。全市分为市本级、沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿豫区、宿城区等预算责任区，各预算责任区结合本地实际，提出收支计划建议，并按照有关规定上报。市医保经办机构根据社会保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制年度预算、决算，经市医疗保障、财政部门审核批准后，下达各县区执行。

　　第四十一条【基金拨付】市经办机构根据上年度基金月平均支出水平，对各地预拨1个月的预付金，用于定点医疗机构基金预付。

　　各县区经办机构于每月末向市经办机构书面申请下月医疗保险待遇支付计划，市经办机构审核汇总后报市财政部门确认，由市级财政部门直接划转至各地经办机构支出户。

　　经办机构按照当年总额预算，以12个月的结算周期平均形成月度预算额。当年总额预算方案下达前，每月按上年月度预算额向定点医药机构预付医保基金。当年总额预算下达后，应按照当年月度预算额对已预拨基金进行轧差预付。

　　定点医药机构在结算周期内，未超过月度预算额的医保基金，根据协议足额拨付；超过月度预算额部分的医保基金暂缓拨付，待年终考核清算。

　　第四十二条【赤字调剂】一个预算年度内，各预算责任区完成年度收支计划且履行医保待遇支付和监管职责的，如当年基金收支相抵出现缺口，经市医疗保障行政部门、市财政部门同意，由基金累计结余补足。基金累计结余不足的，由市医疗保障行政部门会同财政部门根据“以收定支、收支平衡”的原则调整医保政策。各预算责任区未按规定补助到位或未严格执行缴费政策以及未履行医保待遇政策和监管职责等情形形成的基金收入缺口，由县区政府负责补足或追缴到位。

　　第十章法律责任

　　第四十三条【投诉处理】任何组织或者个人有权对违反医疗保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

　　各有关部门对属于本部门职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门处理。有权处理的部门应当及时处理，不得推诿。

　　第四十四条【法律责任】定点医药机构违反协议规定的，由经办机构按照协议约定进行协议处理；经办机构、承办机构、定点医药机构以及参保人员存在违法违规行为，构成欺诈骗保的，由医疗保障行政部门进行行政处罚；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

　　第十一章附则

　　第四十五条【政策调整】市医疗保障行政部门会同市财政部门另行制定基本医疗保险和大病保险的各项待遇标准。市医疗保障行政部门根据国家、省医疗保障制度改革要求，结合我市经济发展和基金收支平衡等情况，对医疗保险政策进行定期评估，会同市财政部门按照规定进行适时调整。基金预算及调整等重大事项应提交医保联席会议审议。

　　第四十六条【解释部门】本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

　　第四十七条【实施时间】本办法自2021年1月1日起施行。《市政府办公室关于印发宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）的通知》（宿政办发﹝2000﹞115号）、《市政府办公室关于统一全市职工医疗保险有关政策的意见》（宿政办发﹝2010﹞121号）、《市政府关于印发宿迁市城乡居民基本医疗保险办法的通知》（宿政办发﹝2017﹞156号）、《市政府办公室关于印发宿迁市大病保险办法的通知》（宿政办发﹝2017﹞181号）等文件同时废止。

宿迁市医疗保险待遇清单（2021年）

　　一、职工医保待遇

　　（一）个人账户待遇

　　1.1.1.参保人员在45周岁之下的，每月按照其月缴费基数的3%划拨；

　　1.1.2.参保人员在45周岁以上的，每月按照其月缴费基数的4%划拨；

　　1.1.3.退休人员按照其月养老金的5%划拨。

　　（二）普通门诊统筹待遇

　　1.2.普通门诊统筹待遇：在执行医药价格综合改革政策的城市公立医疗机构就诊发生的门诊诊察费，由统筹基金按照每人每次5元标准报销，年度报销限额为120元。

　　（三）门诊特检特治待遇

　　1.3.门诊特检特治待遇：在二级以上医疗机构发生的以下特定项目检查和治疗统筹范围内费用，享受门诊特检特治统筹待遇。报销比例为80%，年度报销限额1000元：

　　1.3.1.门诊特检待遇：应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪等检查；

　　1.3.2.门诊特治待遇：心脏激光打孔、心脏射频消融、体外震波碎石、高压氧治疗等特定治疗。

　　（四）门诊慢性病待遇

　　1.4.患有以下慢性疾病，经鉴定符合规定标准的，发生的治疗用药统筹范围内费用，享受门诊慢性病统筹待遇：

　　1.4.1.甲状腺功能亢进症、甲状腺功能低下、萎缩性胃炎，暂不设起付标准，报销90%，年度报销限额1200元；

　　1.4.2.支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫，暂不设起付标准，报销90%，年度报销限额1600元；

　　1.4.3.高血压Ⅱ、Ⅲ期、糖尿病、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全，暂不设起付标准，报销90%，年度报销限额2000元；

　　1.4.4.参保人员患有前述两种以上慢性病的，其年度报销限额在其所患病种最高年度限额上增加400元。

　　（五）门诊特殊病待遇

　　1.5.参保人员患以下特殊疾病，符合规定标准的，发生的治疗用药及项目统筹范围内费用，享受门诊特殊病统筹待遇：

　　1.5.1.血管支架术后抗凝治疗（限一年），暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额10000元；

　　1.5.2.肾病综合症、慢性肾炎、重性精神病、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期），暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额20000元；

　　1.5.3.肺动脉高压，起付标准800元，报销70%，年度报销限额30000元；

　　1.5.4. 再生障碍性贫血，暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额30000元；

　　1.5.5.骨髓异常综合征，起付标准800元，报销80%，年度报销限额40000元；

　　1.5.3.帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮，暂不设起付标准，报销85%，年度报销限额30000元；

　　1.5.4.恶性肿瘤放化疗（限一年）、白血病、血友病、器官移植抗排斥治疗，暂不设起付标准，报销90%，年度报销限额60000元。其中恶性肿瘤放化疗待遇享受一年后，自动转为恶性肿瘤康复期待遇。康复期的年度报销限额10000元，康复期间复发需要放化疗，重新享受放化疗待遇；

　　1.5.5.尿毒症（终末期肾病）透析治疗，报销90%，年度报销限额80000元。

　　1.5.6.参保人员按规定办理特药及门诊特定项目药品相关手续，在定点医药机构发生的符合规定药品费用，暂不设起付标准，报销70%。其中，苏人社发〔2017〕346号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品，报销75%。年度报销限额10万元。

　　1.5.7.享受两种及以上门诊特殊病待遇的，年度限额按照最高限额计算。

　　（六）住院统筹待遇

　　1.6.1.起付标准。

　　1.6.1.1.一级医疗机构：200元。

　　1.6.1.2.二级医疗机构：400元。

　　1.6.1.3.三级医疗机构：600元。

　　1.6.2.报销比例。

　　1.6.2.1.一级医疗机构：96%。

　　1.6.2.2.二级医疗机构：92%，其中职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为93%。

　　1.6.2.3.三级医疗机构：88%，其中职工医保累计缴费年限20年以上30年之下的退休人员为90%，职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为92.5%。

　　1.6.2.4.因急诊抢救发生的合规门诊医疗费用：按照住院报销政策执行。

　　1.6.3.年度报销限额：30万元。

　　（七）生育待遇。

　　1.7.1.生育的医疗费用待遇。

　　1.7.1.1.产前检查、流产引产（含并发症、合并症）的统筹范围内医疗费用：报销100%。

　　1.7.1.2.在二级及以下医疗机构住院分娩的（含并发症、合并症）统筹范围内医疗费用：报销100%。

　　1.7.1.3.在三级医疗机构住院分娩的（含并发症、合并症）统筹范围内医疗费用：报销80%。

　　1.7.1.4.职工未就业配偶生育的统筹范围内医疗费用：按照1.7.1.1.至1.7.1.3.规定报销比例的50%报销，与居民医保不重复报销。

　　1.7.2.计划生育的医疗费用待遇。

　　职职工实施计划生育手术以及因计划生育手术住院期间引起的并发症、合并症的统筹范围内医疗费用：报销100%。

　　1.7.3.生育津贴待遇。

　　1.7.3.1.发放条件：在职职工发生分娩、引流产以及计划生育手术等。

　　1.7.3.2.发放标准：以职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30为基数，乘以《江苏省职工生育保险规定》（省政府令第94号）第十八条规定的生育、计划生育的产休假天数。由用人单位申报领取，与职工工资不重复发放。生育津贴高于职工工资的，用人单位应将差额部分发放给职工，低于职工工资的，由用人单位补足。

　　1.7.4.一次性营养补助待遇：

　　1.7.4.1.发放条件：在职职工以及领取失业金期间的女职工符合规定生育或者妊娠满七个月引产。

　　1.7.4.2.发放标准：全市上年度在岗职工年平均工资的2%。

　　二、居民医保待遇

　　（一）普通门诊统筹待遇

　　2.1.1.门诊合规药费

　　2.1.1.1.起付标准：30元，在乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费不设起付标准。

　　2.1.1.2.报销比例：50%，在乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费报销比例55%。其中乡镇一级医疗机构每人日门诊处方药费限额100元，村（居）卫生机构每人日门诊处方药费限额30元，超过限额的部分不予报销。

　　2.1.2.一般诊疗费：在实行药品零差率的公办村卫生室、社区卫生服务站发生的一般诊疗费每次报销6元，在实行药品零差率的公办乡镇医疗机构、社区卫生服务中心发生的一般诊疗费每次报销7元。

　　2.1.3.诊察费：在执行医药价格综合改革政策的城市公立医疗机构诊察费每人每次报销5元，年度支付限额120元。

　　2.1.4.年度报销限额：400元。

　　（二）门诊专项保障

　　2.2.患有未达到门诊慢性病标准的高血压、糖尿病，在二级以下医疗机构所发生的超过普通门诊年度报销限额的对应药费，报销50%，年度报销限额800元。同时患有高血压、糖尿病的年度报销限额1200元。

　　（三）门诊慢性病待遇

　　2.3.患有以下慢性疾病，经鉴定符合规定标准的，发生的对应用药统筹范围内费用，按照以下规定享受门诊慢性病待遇：

　　2.3.1.冠心病、慢性支气管炎合并肺气肿，暂不设起付标准，报销70%，年度报销限额1000元；

　　2.3.2.糖尿病、结核病、高血压病Ⅱ、Ⅲ期、脑卒中后遗症的，暂不设起付标准，报销70%，年度报销限额2000元；

　　2.3.3.符合规定的家庭医生签约包报销40%，享受门诊慢性病待遇的，纳入门诊慢性病年度报销限额。

　　2.3.4. 享受两种及以上慢性病的，年度限额按照最高限额计算。

　　（四）门诊特殊病待遇

　　2.4.患以下特殊疾病，经鉴定符合标准的，发生的对应用药及项目统筹范围内费用，按照以下规定享受门诊特殊病待遇：

　　2.4.1. 肺动脉高压，起付标准800元，报销60%，年度报销限额20000元；

　　2.4.2.肺心病、重性精神病，暂不设起付标准，报销70%，年度报销限额8000元；

　　2.4.3.儿童苯丙酮尿症，暂不设起付标准，报销70%，年度报销额度为0-6岁15000元，7-13岁20000元，14-18岁25000元；

　　2.4.4.再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征，暂不设起付标准，报销70%，年度报销限额30000元；

　　2.4.5.慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病，暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额20000元；

　　2.4.6.恶性肿瘤放化疗（限一年）、器官移植抗排斥治疗、白血病、血友病，暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额60000元。其中恶性肿瘤放化疗待遇享受一年后，自动转为恶性肿瘤康复期待遇。康复期的年度报销限额10000元，康复期间复发需要放化疗，重新享受放化疗待遇；

　　2.4.7.终末期肾病透析治疗，暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额80000元。

　　2.4.8.参保居民按规定办理特药及门诊特定项目药品相关手续，在定点医药机构发生的符合规定药品费用，报销60%。其中，苏人社发〔2017〕346号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品，报销70%。年度报销限额10万元。

　　2.4.9.享受两种及以上特殊病待遇的，年度限额按照最高限额计算。恶性肿瘤放疗及终末期肾病透析项目实际报销比例80%。

　　（五）住院统筹待遇

　　2.5.1.起付标准。

　　2.5.1.1.一级医疗机构：300元。

　　2.5.1.2.二级医疗机构：600元。

　　2.5.1.3.三级医疗机构：900元。

　　2.5.1.4.转外住院：1000元。

　　2.5.1.5.双向转诊：由下向上转诊，起付标准费用累积计算；由上向下转诊，在下转的医疗机构不再收取起付标准费用。

　　2.5.2.报销比例。

　　2.5.2.1.一级医疗机构：85%。

　　2.5.2.2.二级医疗机构：75%。

　　2.5.2.3.三级医疗机构：起付标准之上2万元以下65%，2万元之上70%。

　　2.5.2.4.转外住院：起付标准之上2万元以下60%，2万元之上65%。

　　2.5.2.5.意外伤害报销：按照2.5.2.1.至2.5.2.4.规定报销比例的80%执行。

　　2.5.2.因急诊抢救发生的合规门诊费用：按照住院报销政策执行。

　　2.5.3.年度报销限额：30万元。

　　（六）居民生育报销

　　2.6.1.产前检查诊断：进行唐氏综合症（21－三体综合症）、爱德华氏综合症（18－三体综合症）、开放性神经管缺陷等三种遗传疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠等费用分别按照100元、800元、500元给予定额补助。

　　2.6.2.生育的医疗费用：住院发生的生育的医疗费用按照居民医保住院报销政策执行。

　　三、职工大额医疗费用补助待遇

　　3.1.报销比例：90%。

　　3.2.年度报销限额：30万元，医保累计缴费年限在30年以上的退休人员：50万元。

　　四、大病保险

　　4.1.起付标准：1.4万元。

　　4.2.报销比例。起付标准之上8万元以下60%；8万元之上80%。

　　4.3.省定重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象、建档立卡低收入人口等特殊人员起付标准降低50%，报销比例在赔付比例在4.2.基础上各提高5个百分点。